Eigenschappen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Farmacokinetiek bij kinderen

Kinderen hebben een hogere klaring dan volwassenen. Klaring neonaten: 0.97 l/u/kg, zuigeling: 1.09 l/u/kg, jonge volwassene: 0.8 l/u/kg.
De toegenomen klaring in kinderen zou moeten leiden tot een kortere T1/2. Paut et al rapporteren een langere T1/2 (gemiddeld 14,5 uur). Deze parameter is vertekend door klaring en verdelingsvolume.

Label dosisadvies Kinderformularium

Transdermaal: On-label
Nasaal: Off-label

Toon SmPC tekst Toon SmPC tekst

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Overige info toediening/beschikbaarheid

Informatie over geneesmiddeltekorten

Doseringen

Chronische pijn

Transdermaal < 2 jaar Er zijn geen onderzoeken verricht naar werkzame en veilige dosis voor kinderen jonger dan 2 jaar 2 jaar tot 18 jaar [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] Pleister 12 - 25 microg./uur afhankelijk van het analgetisch effect pleister elke 48-72 uur vervangen. Transdermale pleisters zijn alleen geschikt bij chronische pijn. Niet geschikt bij het begin van de therapie of bij een incidentele pijnbestrijding. Toepassen bij kinderen die al ten minste het equivalent van 30 mg morfine per dag toegediend krijgen. Voor berekening van de dosering eerst de analgetische behoefte per 24 uur berekenen in een equi-analgetische dosis morfine. Een orale toediening van morfine 30-45 mg/dag komt overeen met een transdermale toediening van fentanyl 12 µg/u. 45–90 mg oraal morfine/dag komt overeen met 25 µg/uur; bij de omrekening van doseringen > 90 mg oraal morfine/dag geldt dat 45 mg oraal morfine/dag ongeveer overeenkomt met fentanyl 12 µg/u.

Acute pijn
Nasaal 6 maanden tot 18 jaar [10] [12] [13] 1 - 2 microg./kg/dosis, zo nodig herhalen. Maximale dosering per gift: 100 microg./dosis.

Palliatieve zorg
Nasaal 0 jaar tot 18 jaar [11] [14] 0,5 - 2 microg./kg/dosis, zo nodig herhalen. Maximale dosering per gift: 100 microg./dosis.

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

GFR ≥10 ml/min/1.73m2: aanpassing van de dosering is niet nodig.

GFR <10 ml/min/1.73m2: een algemeen advies kan niet worden gegeven.

Bijwerkingen bij kinderen

Op basis van gepoolde data uit 3 klinische trials bij kinderen zijn de volgende bijwerkingen bekend:
Zeer vaak (>10%): overgeven, misselijkheid, hoofdpijn, obstipatie, diarree en jeuk.
Herhaald gebruik gebruik kan leiden tot ontwenningsverschijnselen.

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Transdermaal:

Zeer vaak (> 10%): slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, obstipatie), asthenie, zweten, jeuk.

Vaak (1-10%): verwardheid, hallucinaties, depressie, angst, abnormale dromen, depersonalisatie, abnormaal denken, bewustzijnsdaling of -verlies, vertigo, hyperacusis, anemie, neutropenie, smaakstoornis, tremor, migraine, anorexie, droge mond, buikpijn, dyspepsie, visusstoornissen, spierpijn, rugpijn, oedeem, vermoeidheid, rillingen, allergische reactie (zwelling, irritatie, erytheem) op de toedieningsplaats.

Soms (0,1-1%): urineretentie, huiduitslag, erytheem, urticaria, dyspneu, hypoventilatie, hypo-esthesie, diarree, flatulentie, ileus, dilatatie galwegen, slaapstoornissen, stemmingsveranderingen, agitatie, nachtmerries, euforie, geheugenverlies, hypo- of hypertensie, brady- of tachycardie, vasodilatatie, myoclonus, loop– en evenwichtsstoornis, coördinatiestoornissen, paresthesie, syncope, coma, convulsies, malaise, trombocytopenie, aandachtstoornis, dysartrie, gezichtsoedeem, alopecia, oculaire hyperemie, tinnitus, slaapapneusyndroom, traagheid, dorst, nervositeit, desoriëntatie, spiertrekkingen, spierzwakte, artralgie, koorts.

Zelden (0,01-0,1%): hik, rinitis, hypocalciëmie, hypoglykemie, hypokaliëmie.

Zeer zelden (< 0,01%): libidoverlies, onthoudingsverschijnselen. (Ernstige) ademhalingsdepressie.

Verder zijn gemeld: androgeen-deficiëntie. Delier.

Nasaal, oromucosaal

De frequenties van bijwerkingen zijn telkens vastgesteld tijdens behandeling met een ander opioïd.

Zeer vaak (> 10%): slaperigheid, sedatie, duizeligheid, hoofdpijn. Maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, obstipatie). Asthenie. Hyperhidrose, jeuk.

Vaak (1-10%): verwardheid, desoriëntatie, depressie, angst, vermoeidheid, abnormale dromen, depersonalisatie, abnormaal denken, bewustzijnsdaling of -verlies, vertigo, hyperacusis, migraine. Anemie, neutropenie. Smaakstoornis, anorexie, gewichtsverlies of -toename, stomatitis, droge mond, dyspepsie. Visusstoornissen, miose. Tremor, spierpijn, rugpijn, rillingen. Oedeem. Allergische reactie (zwelling, irritatie) op de toedieningsplaats.

Soms (0,1-1%): diarree, flatulentie, ileus, intestinale perforatie, dilatatie galwegen, peritonitis. Slaapstoornissen, stemmingsveranderingen, nachtmerries, euforie, hallucinaties, delirium, geheugenverlies, aandachtstoornis, nervositeit, hypo- of hypertensie, brady- of tachycardie, vasodilatatie, cardiovasculaire insufficiëntie, Hoesten, dyspneu, slaapapneusyndroom, hypoventilatie, cyanose. Huiduitslag, erytheem, urticaria, gezichtsoedeem, alopecia. Myoclonus, loop- en evenwichtsstoornis, coördinatiestoornissen, convulsies, dysartrie, spiertrekkingen, spierzwakte, artralgie, traagheid, hypo-esthesie, (circumorale) paresthesie. Urineretentie, anurie, proteïnurie. Vaginale bloeding. Malaise, koorts, coma. Trombocytopenie. Spraakstoornis, oculaire hyperemie, tinnitus dorst. Verlaagd hemoglobine of hematocriet.

Zelden (0,01-0,1%): hik, hypogonadisme.

Zeer zelden (< 0,01%): libidoverlies, androgeendeficiëntie, onthoudingsverschijnselen (misselijkheid, braken, diarree, angst, koude rillingen, beven, zweten). Farynxoedeem en (ernstige) ademhalingsdepressie kunnen optreden. Slapeloosheid.

Verder zijn vermeld (deels met de toedieningsvorm samenhangend): Keelirritatie, bloedingen en irritatie van tandvlees, tong- en mondulcera, droge lippen, gelaat-, tong- en lip-oedeem, anafylactische reactie, smaakstoornis, tandbederf, kiespijn, terugtrekkend tandvlees, verlies van tanden, verkleuring orale slijmvliezen, oesofagitis, faryngitis, gingivitis, tongaandoeningen (branderig gevoel, blaarvorming), fotopsie, keelpijn, orale candidiase. Blozen, opvliegers, dyspneu, maag- of buikpijn, gastro-oesofageale reflux. Rinorroe, rinitis, reukstoornis, neusbloeding, neuszweer, perforatie neustussenschot. Daling cortisolspiegel, bijnierinsufficiëntie, androgeendeficiëntie. Afhankelijkheid en misbruik. Neonataal abstinentiesyndroom (NAS). Verhoogde prolactinespiegel.

 

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Meld hier

Contra-indicatie algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

• ernstige ademhalingsdepressie, astma en chronisch obstructieve longziekten;
• hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
• hypovolemie, hypotensie;
• myasthenia gravis;
• acute pijn anders dan doorbraakpijn (zoals postoperatieve pijn, hoofdpijn, migraine);
• gebruik bij opioïd-naïeve patiënten;
• bij de neusspray tevens: eerdere faciale radiotherapie, terugkerende neusbloedingen.

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Sterke remmers van CYP3A4 zoals erytromycine, ketoconazol, itraconazol, fluconazol of ritonavir kunnen de plasmaconcentratie van fentanyl verhogen.

Bij het overstappen van andere opioïden naar fentanyl transdermaal of bij abrupt stoppen kunnen ontwenningsverschijnselen optreden, zoals misselijkheid, braken, diarree, angst en trillen. 

Er zijn zeer zeldzame gevallen gerapporteerd waarbij pasgeborenen het neonataal abstinentiesyndroom kregen wanneer moeders chronisch DUROGESIC hadden gebruikt tijdens de zwangerschap.

Gevallen van serotoninesyndroom zijn gerapporteerd wanneer fentanyl gelijktijdig is gebruikt met sterk serotonerge geneesmiddelen [SmPC Durogesic].

Intranasale toepassing leidt snel tot afhankelijkheid. Let op bij langdurig gebruik.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Transdermaal:

Wees voorzichtig bij lever- en nierfunctiestoornissen, ongecontroleerde hypothyreoïdie, cardiovasculaire aandoeningen zoals bradycardie, longaandoeningen zoals COPD, hypovolemie, alcoholisme en bij ouderen.

Fentanyl niet toepassen bij meer gevoeligheid voor intracraniële effecten van CO2-retentie.

Bij (vermoed) serotoninesyndroom de behandeling staken.

Staak de behandeling bij (vermoeden van) paralytische ileus.

Het gebruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid. Bij patiënten die gevoelig zijn voor verslavingsziekten is voorzichtigheid geboden.

De incidentie en ernst van de ademhalingsdepressie neemt toe met de dosering fentanyl. Na verwijdering van de pleister kan de onderdrukking van de ademhaling nog enige uren voortduren.

Patiënten bij wie ernstige bijwerkingen zijn geconstateerd, dienen tot 24 uur na verwijdering van de pleister te worden gecontroleerd.

Voortijdige vervanging (bv. door verlies) van de pleister kan leiden tot toename van de fentanylspiegel.

De applicatieplek van de pleister niet blootstellen aan externe warmtebronnen; bij een lichaamstemperatuur > 40°C kan de plasmaconcentratie van fentanyl met een derde toenemen; daarom bij koorts controleren op bijwerkingen en zo nodig de dosering aanpassen.

Accidenteel contact met de pleister kan met name voor kinderen fataal zijn; bij onvoorziene overdracht van een pleister deze onmiddellijk verwijderen van de huid van de persoon die geen pleisters gebruikt.

Bij overschakeling van een andere opioïd op de fentanylpleister kunnen onthoudingsverschijnselen (misselijkheid, braken diarree, angst en rillen) optreden.

Na staken van het gebruik van de pleister moet vervanging door andere opioïden geleidelijk en met lage doses gebeuren in verband met de lange halfwaardetijd.

Het gebruik kan leiden tot een verminderd reactie- en concentratievermogen en wazig of dubbel zien. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.

Nasaal, oromucosaal

Het gebruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid. Houd rekening met misbruik, verkeerd gebruik, verslaving en overdosering. Bij patiënten die gevoelig zijn voor verslavingsziekten is extra voorzichtigheid geboden.

Gebruik de toedieningsvormen voor doorbraakpijn niet bij opioïdnaieve patiënten vanwege de vermeerderde kans op ademhalingsdepressie. Doseer voorzichtig bij lever- en nierfunctiestoornissen (de biologische beschikbaarheid kan toenemen en de klaring kan afnemen, met kans op sterker en langer aanhoudend effect), niet gecontroleerde hypothyreoïdie, cardiovasculaire aandoeningen zoals bradycardie, (chronische obstructieve) longaandoeningen, hypovolemie, hypotensie, alcoholisme en bij ouderen en verzwakte patiënten. De incidentie en ernst van de ademhalingsdepressie neemt toe met de dosering fentanyl. Observeer de patiënt vanwege de kans op ademhalingsdepressie.

Als de patiënt geen episoden met doorbraakpijn meer heeft, de behandeling onmiddellijk staken. De behandeling van de persisterende achtergrondpijn voortzetten. Indien de toedieningsvorm voor doorbraakpijn meer dan viermaal per dag moet worden toegediend is er waarschijnlijk sprake van een inadequate dosering van de onderhoudsbehandeling. Houd als de pijn onvoldoende onder controle is ook rekening met de mogelijkheid van hyperalgesie, tolerantie of progressie van onderliggende ziekte. Bij optreden van hyperalgesie kan dosisverlaging of staken aangewezen zijn.

Bij (vermoed) serotoninesyndroom de behandeling staken.

Bij gebruik > 1 maand kan bijnierschorsinsufficiëntie optreden; bouw zo mogelijk het opioïde-gebruik af en geef corticosteroïden tot de bijnierfunctie hersteld is.

Bij herhaald optreden van epistaxis of nasaal ongemak bij gebruik van de neusspray een andere toedieningsvorm voor doorbraakpijn overwegen.

Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnieras of -gonadenas beïnvloeden, waardoor het serumprolactine kan stijgen en de cortisol - en testosteron plasmaspiegels kunnen dalen.

Als alle opioïde therapie gestopt moet worden, de patiënt nauwlettend volgen om onthoudingsverschijnselen te beheersen.

Het gebruik kan leiden tot een verminderd reactie- en concentratievermogen en wazig of dubbel zien. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

Fentanyl is substraat voor CYP3A4.

Relevant:
Afname fentanyl: de concentratie daalt door krachtige CYP3A4-inductoren.

Toename fentanyl: de concentratie van transdermaal toegediend fentanyl stijgt door krachtige CYP3A4-remmers; de concentratie van intraveneus, oromucosaal, sublinguaal of nasaal toegediend fentanyl stijgt door ritonavir.
Overig effect: gelijktijdig gebruik met fenelzine of tranylcypromine kan leiden tot serotonerge toxiciteit, soms met fatale afloop. Gelijktijdige behandeling moet worden vermeden; aanbevolen wachttijd na staken fentanyl is afhankelijk van de toedieningsvorm.
Bij combinatie met SSRI's, duloxetine, venlafaxine of vortioxetine is in enkele gevallen serotonerge toxiciteit gemeld.

Niet relevant:
Toename fentanyl: de concentratie van intraveneus, oromucosaal, sublinguaal of nasaal toegediend fentanyl stijgt door de overige krachtige CYP3A4-remmers.

Niet beoordeeld: de klaring en het verdelingsvolume van etomidaat kunnen met een factor 2-3 dalen zonder dat de halfwaardetijd verandert.

Interacties opoiden algemeen:

Relevant: bij combinatie van fentanyl, oxycodon, pethidine of tramadol met de niet-selectieve MAO-remmers fenelzine en tranylcypromine is serotonerge toxiciteit gemeld (onder andere opwinding, spierrigiditeit, hyperpyrexie, zweten, bewusteloosheid, soms ademhalingsdepressie en hypotensie). Combinatie van fentanyl of pethidine met fenelzine en tranylcypromine moet worden vermeden; bij oxycodon en tramadol moet men bedacht zijn op de symptomen.

Bij combinatie van pethidine met moclobemide of selegiline is serotonerge toxiciteit gemeld.

Bij toevoeging van een partiële agonist/antagonist, waaronder ook het ontwenningsmiddel nalmefeen, kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. De combinatie moet worden vermeden. In geval van buprenorfinepleister kan het omgekeerde wel: een opioïdagonist kan worden toegevoegd aan een buprenorfinepleister bij chronische hevige pijn.

Naloxon en naltrexon zijn antagonisten van opioïden; bij combinatie kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. Toevoeging van naloxon of naltrexon aan een opioïd wordt ontraden, tenzij naloxon of naltrexon bewust wordt toegepast als antidotum bij overdosering van een opioïd. Andersom kan bij toevoeging van een opioïd aan naloxon of naltrexon acute ademnood optreden.

Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie van niet-selectieve MAO-remmers met opioïden anders dan fentanyl, oxycodon, pethidine of tramadol; de meeste fabrikanten ontraden echter het gebruik tijdens of binnen 2 weken na behandeling met niet-selectieve MAO-remmers.

Er is ook onvoldoende onderbouwing voor interactie van moclobemide, rasagiline of selegiline met opioïden anders dan pethidine.

NATUURLIJKE OPIUMALKALOIDEN
	Hydromorfon Palladon, Hydagelan	N02AA03
	Morfine Oramorph, Kapanol, MS Contin, Sendolor	N02AA01
	Oxycodon Oxynorm, Oxycontin	N02AA05

FENYLPIPERIDINEDERIVATEN
	Pethidine	N02AB02

DIFENYLPROPYLAMINEDERIVATEN
	Piritramide Dipidolor	N02AC03

ORIPAVINEDERIVATEN
	Buprenorfine Temgesic	N02AE01

MORFINANDERIVATEN
	Nalbufine Nubain	N02AF02

OVERIGE OPIOIDEN
	Tapentadol Palexia	N02AX06
	Tramadol Tramagetic, tramal	N02AX02

OPIOIDEN MET NIET-OPIOIDE ANALGETICA
	Paracetamol + tramadol Zaldiar	N02AJ13

Referenties

1. Mercadante S., Cancer pain management in children, Palliat Med, 2004, 18, 654-62
2. Finkel JC, Transdermal fentanyl in the management of children with chronic severe pain: results from an international study., Cancer, 2005, 104(12), 2847-57
3. Zernikow B, et al., Transdermal fentanyl in childhood and adolescence: a comprehensive literature review, J Pain, 2007, 8(3), 187-207
4. Mukherjee K. et al, Adenotonsillectomy in children: a comparison of morphine and fentanyl for peri-operative analgesia, Anaesthesia, 2001, 56(12), 1193-7
5. Collins JJ, et al., Transdermal fentanyl in children with cancer pain: feasibility, tolerability, and pharmacokinetic correlates, J Pediatr., 1999, 134(3), 319-23
6. Hunt A, et al., Transdermal fentanyl for pain relief in a paediatric palliative care population., Palliat Med, 2001, 15(5), 405-12
7. Anand KJ, et al, Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn., Arch Pediatr Adolesc Med, 2001, 155(2), 173-80
8. Paut O, et al, Pharmacokinetics of transdermal fentanyl in the peri-operative, Anaesthesia, 2000, 55, 1202-1207
9. Johnson KL, et al, Fentanyl pharmacokinetics in the pediatric population, Anesthesiology, 1984, 61, A441
10. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 15 juni 2020
11. Informatorium Medicamentorum, (Interacties), Geraadpleegd 15 juni 2020
12. Hansen MS et al, Limited evidence for intranasal fentanyl in the emergency department and the prehospital setting--a systematic review,, Dan Med J, 2013, Jan;60(1), A4563
13. Harlos MS et al, Intranasal fentanyl in the palliative care of newborns and infants, J Pain Symptom Manage, 2013, Aug;46(2, 265-74
14. Herd D et al, Intranasal fentanyl paediatric clinical practice guidelines, Emerg Med Australa, 2009, Aug;21(4), 335
15. Mudd S et al, Intranasal fentanyl for pain management in children: a systematic review of the literature, J Pediatr Health Care, 2011, Sep-Oct;25(5), 316-22
16. Pieper L et al, Intranasal fentanyl for respiratory distress in children and adolescents with life-limiting conditions, BMC Palliat Care, 2018, Sep 10;17(1), 106

Wijzigingen

• 11 juni 2020 13:12: De fentanyl monografien voor transdermale toepassing en nasale toepassing zijn samengevoegd
• 31 maart 2020 17:19: Bijwerkingen en waarschuwingen toegevoegd op basis van SmpC