Eigenschappen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Farmacokinetiek bij kinderen

Uit de studie van Groll et al. blijkt dat de farmacokinetiek van itraconazol suspensie, gegeven in een tweemaal daagse dosering (5mg/kg/dag in 2 doses), bij kinderen > 5 jaar vergelijkbaar is met die bij volwassenen. de Repentigny et al. geeft aan dat de plasmaconcentratie van itraconazol suspensie bij een eenmaal daagse dosering van 5 mg/kg/dag bij kinderen van 6 maanden – 12 jaar, met name bij kinderen < 2 jaar, lager is dan die bij volwassenen. Schmitt et al. vermeldt ook een lagere plasmaconcentratie van itraconazol suspensie (5mg/kg/dag in 2 doses) bij jongere kinderen (2 – 5 jaar) in vergelijking met oudere kinderen (6 – 12 jaar). Verder blijkt uit de hiergenoemde studies dat een eenmaal daagse dosering tot een lagere plasmaconcentratie leidt dan een tweemaal daagse dosering. De halfwaardetijd van een tweemaal daagse dosering bij kinderen > 5 jaar bedraagt gemiddeld 104,2 ± 94 uur en is ongeveer 2 keer zo long als die bij een eenmaal daagse dosering (56,5 ± 44 uur). De halfwaardetijden bij kinderen van 6 maanden – 2 jaar en 2 – 5 jaar bedragen respectievelijk 47,4 ± 55 uur en 30,6 ± 25,3 uur (eenmaal daagse dosering).

Label dosisadvies Kinderformularium

Off-label

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Overige info toediening/beschikbaarheid

Informatie over geneesmiddeltekorten

Doseringen

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

GFR ≥10 ml/min/1.73m2: aanpassing van de dosering is niet nodig.

GFR <10 ml/min/1.73m2: een algemeen advies kan niet worden gegeven.

Bijwerkingen bij kinderen

De incidentie van bijwerkingen bij kinderen is hoger dan bij volwassenen.

Bij kinderen zijn zeer vaak (> 10%) gemeld: hypertensie, hoesten, koorts, slijmvliesontsteking, huiduitslag, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn.

Verder zijn gemeld verhoging van de leverenzymen, hypotensie, hoofdpijn, duizeligheid en obstipatie.

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Vaak (1-10%): dyspneu, hoest. Koorts. Hoofdpijn, duizeligheid. Misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, dyspepsie. Huiduitslag. Hyperglykemie.

Soms (0,1-1%): overgevoeligheid. Bovensteluchtweginfectie zoals rinitis, sinusitis. Hypo-esthesie, dysgeusie. Obstipatie. Jeuk, urticaria. Voorbijgaand of blijvend gehoorverlies, tinnitus. Spier- of gewrichtspijn. Menstruatiestoornis. Trombocytopenie. Afwijkende leverfunctie, stijging van leverenzymwaarden, hyperbilirubinemie.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie, angio-oedeem, serumziekte. (Congestief) hartfalen. Levertoxiciteit, acuut (fataal) leverfalen. Pancreatitis. Paresthesie. Visuele stoornissen zoals troebel zicht en diplopie. Alopecia, toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis, leukocytoclastische vasculitis, fotosensibilisatie. Oedeem. Pollakisurie. Erectiestoornis. Leukopenie. Hypertriglyceridemie. Creatinekinase in bloed verhoogd.

Verder zijn gemeld: hypo- of hypertensie, tachycardie. Borstkaspijn. Verminderde nierfunctie, urine-incontinentie. Flatulentie. Verwardheid, tremor, slaperigheid. Dysfonie. Hyperhidrose. Vermoeidheid. Neutropenie, granulocytopenie. Hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie. Verhoogde waarden in bloed van LDH, ureum, γ-GT. Abnormale urineanalyse.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Voor de behandeling van orale/oesofageale candidose de drank zo lang mogelijk in de mond houden (ca. 20 seconden) alvorens door te slikken. Om een optimale absorptie te verzekeren, dient de drank op een nuchtere maag te worden ingenomen. Er wordt geadviseerd om tot 1 uur na inname niet te eten. Capsules dienen echter tijdens of direct na de maaltijd te worden ingenomen. Er wordt aangeraden om bij voorkeur de drank te gebruiken. De drank wordt beter en meer constant opgenomen dan de capsules. Bij toepassen van de capsules dient de plasmaspiegel bepaald te worden.

De absorptie van itraconazol uit capsules kan worden bevorderd door deze met een koolzuurhoudende drank met een lage pH (b.v. cola)

In klinische studies was diarree de meest voorkomende bijwerking. Deze verstoring van de gastro-intestinale tractus kan in een verminderde absorptie resulteren en kan de microbiologische flora mogelijk in het voordeel van schimmelkolonisatie wijzigen. In deze omstandigheden dient stopzetten van de behandeling overwogen te worden.

Voorzichtigheid is geboden bij lever- en nierinsufficiëntie. Bij glomerulaire filtratiesnelheid < 30 ml/min itraconazol niet intraveneus toedienen. Dit in verband met de aanwezigheid van hydroxypropyl-β-cyclodextrine in deze toedieningsvorm. Regelmatige controle van de leverfunctie wordt aanbevolen.

Verder zijn er aanwijzingen dat de pulstherapie bij onychomycose en tinea capitis minder bijwerkingen kan veroorzaken dan de continue therapie

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Voorzichtig bij overgevoeligheid voor andere azool–antimycotica omdat niet bekend is of er kruisovergevoeligheid kan optreden.

Vanwege mogelijke kruisresistentie kunnen fluconazol-resistente stammen van Candida-species bij systemische candidose mogelijk ongevoelig zijn voor itraconazol. Test de gevoeligheid van deze verwekkers voor itraconazol voor de start van deze behandeling.

Itraconazol kan ernstige levertoxiciteit (soms fataal) veroorzaken; dit kan al optreden in de eerste week of de eerste maand van de behandeling. Een behandeling met itraconazol niet starten bij verhoogde leverenzymwaarden, een bestaande actieve leveraandoening óf een door geneesmiddelgebruik veroorzaakte leveraandoening in het verleden, tenzij sprake is van een ernstige of levensbedreigende infectie waarbij de verwachte voordelen opwegen tegen de risico's. Controleer tijdens de behandeling regelmatig de leverenzymwaarden en instrueer de patiënt zich direct te melden als symptomen van hepatitis ontstaan, zoals anorexie, misselijkheid, braken, vermoeidheid, buikpijn en donkere urine. Bij het optreden van deze symptomen, de behandeling onmiddellijk staken en de leverfuncties controleren. In de meeste gevallen van ernstige hepatotoxiciteit betrof het patiënten die voorafgaand aan de behandeling al een leveraandoening hadden, behandeld werden voor systemische indicaties, die leden aan andere ernstige aandoeningen en/of die andere hepatotoxische geneesmiddelen gebruikten. In enkele gevallen betrof het patiënten zonder bestaande leveraandoening.

Alleen op zeer strikte indicatie toepassen bij patiënten met hartfalen (ook in de voorgeschiedenis) vanwege het negatief inotrope effect van itraconazol (vooral bij de hogere dosering van 400 mg/dag), zie ook de rubriek Contra-indicaties. Houd bij de afweging om een dergelijke patiënt toch te behandelen met itraconazol rekening met factoren als de ernst van de indicatie, de dosis en duur van de behandeling en individuele risicofactoren voor hartfalen. Risicofactoren voor optreden van hartfalen zijn bestaande ischemische hartziekte, hartklepaandoeningen, belangrijke longziekten zoals COPD; en nierfalen en andere oedemateuze aandoeningen. Instrueer de patiënt over de symptomen van hartfalen en controleer hier tijdens de behandeling op. Als dergelijke symptomen optreden de behandeling met itraconazol staken. Wees voorzichtig bij gebruik van calciumantagonisten, zie ook rubriek Interacties.

Bij een verminderde nierfunctie kan de blootstelling aan itraconazol lager zijn; een grote interindividuele variatie is waargenomen bij patiënten met nierinsufficiëntie bij gebruik van de capsules.

Cystische fibrose (CF): Bij CF-patiënten is bij gebruik van de drank variabiliteit in de plasmaspiegel van itraconazol waargenomen. Die kan leiden tot subtherapeutische concentraties. Het risico hierop is mogelijk hoger bij een leeftijd < 16 jaar. Overweeg bij uitblijven van respons, over te schakelen naar een andere therapie.

Verminderde maag-darmmotiliteit: Overweeg 'therapeutic drug monitoring' (TDM) bij patiënten met een verminderde maag-darmmotiliteit.

Neuropathie: Staak dit middel bij het optreden van de eerste tekenen van neuropathie.

Gehoorverlies verdwijnt meestal na het staken van dit middel, maar kan bij sommige patiënten aanhouden. Bij verschillende meldingen van gehoorverlies betrof het gelijktijdig gebruik met kinidine, wat gecontra-indiceerd is (zie rubriek Contra-indicaties).

Bij profylaxe bij neutropenische patiënten is diarree de meest voorkomende bijwerking. Dit kan leiden tot verminderde absorptie van itraconazol en wijziging van de microbiologische flora in de darm in het voordeel van schimmelkolonisatie; overweeg het staken van de behandeling.

Bij ernstig neutropene patiënten is itraconazol drank niet onderzocht voor de behandeling van orale en/of oesofageale candidose. De drank niet gebruiken voor de initiatie van de behandeling bij patiënten die een direct risico op systemische candidose hebben. Farmacokinetische parameters uit klinische studies bij neutropene patiënten tonen een grote interindividuele variatie aan.

Langdurig gebruik (> 6 mnd. of cumulatief > 6 mnd.) wordt afgeraden, tenzij er therapeutisch geen alternatief voorhanden is.

Onderzoeksgegevens en ervaring, volgens de fabrikant

• Over het gebruik bij ouderen zijn weinig gegevens. Houd bij hen rekening met het vaker voorkomen van een verminderde lever-, nier- of hartfunctie, en met andere comorbiditeit en comedicatie.
• Er zijn weinig gegevens over itraconazol bij een verminderde lever- en/of nierfunctie. Er zijn geen gegevens over langdurig gebruik van itraconazol bij patiënten met levercirrose;
• Over de werkzaamheid bij paracoccidioïdomycose bij AIDS-patiënten zijn geen gegevens beschikbaar.

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

Itraconazol remt CYP3A4 en P-gp, en is substraat voor CYP3A4.

Relevant:
Absorptie: antacida, lanthaancarbonaat, natriumwaterstofcarbonaat en secretieremmende middelen kunnen door verhoging van de pH in de maag de absorptie van itraconazol verlagen. Deze interactie is niet van toepassing voor de itraconazoldrank, die is ontwikkeld voor patiënten met achloorhydrie. Itraconazol moet ten minste 2 uur vóór of 4 uur na een antacidum, lanthaancarbonaat of natriumwaterstofcarbonaat worden ingenomen; een andere optie is dat het antacidum tijdelijk wordt gestaakt. Bij secretieremmende middelen wordt aangeraden de itraconazolcapsule met een zure koolzuurhoudende frisdrank (zoals cola) in te nemen.

Afname itraconazol: de concentratie daalt door bepaalde inductoren (carbamazepine, fenytoïne, rifabutine, rifampicine, efavirenz, etravirine, nevirapine). Bovendien kan de concentratie van fenytoïne of rifabutine stijgen door itraconazol.

Itraconazol verhoogt de concentratie van: CYP3A4-remmers, en van aliskiren, aripiprazol, buspiron, busulfan, digoxine, bepaalde DOAC's (apixaban, dabigatran, rivaroxaban), fluticason, talazoparib en tenofovir alafenamide.

Itraconazol versterkt het effect van: VKA's.

Overig effect: de concentratie van zowel HIV-proteaseremmers, cobicistat als itraconazol kan stijgen (max. 200 mg itraconazol 1x per dag).

De concentratie van itraconazol kan dalen door lumacaftor. Daarnaast stijgt de concentratie van ivacaftor (in het combinatiepreparaat met lumacaftor, Orkambi®) tijdelijk in de eerste week.

Niet relevant:
Afname itraconazol: de concentratie daalt door isoniazide.

Toename itraconazol: de concentratie stijgt door claritromycine, erytromycine en micafungine.

Itraconazol verhoogt de concentratie van: CYP3A4-remmers, en van apalutamide, avatrombopag, cyclofosfamide, darolutamide, enzalutamide, fentanyl (intraveneus, oromucosaal, sublinguaal of nasaal toegediend), filgotinib, haloperidol, ozanimod, repaglinide, risperidon, trastuzumab deruxtecan, tucatinib en vemurafenib.

Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met leflunomide, teriflunomide en een oraal anticonceptivum; verstoring van de pilcyclus (uitstel van de onttrekkingsbloeding, doorbraakbloeding) is gemeld.

Niet beoordeeld:
De concentratie kan dalen door hypericum.

De concentratie van loperamide kan stijgen.

Referenties

1. Hartwig NC, et al, Vademecum pediatrische antimicrobiele therapie, 2005
2. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 27-7-2023
3. Informatorium Medicamentorum, Interacties, Geraadpleegd 1-3-2024
4. de Repentigny L, et al, Repeated-dose pharmacokinetics of an oral solution of itraconazole in infants and children., Antimicrob Agents Chemother., 1998, 42, 404-8
5. Foot AB, et al, Itraconazole oral solution as antifungal prophylaxis in children undergoing stem cell transplantation or intensive chemotherapy for haematological disorders, Bone Marrow Transplant., 1999, 24, 1089-93
6. Ginter-Hanselmayer G, et al, Itraconazole in the treatment of tinea capitis caused by Microsporum canis: experience in a large cohort, Pediatr Dermatol., 2004, 499-502
7. Ginter-Hanselmayer G, et al, Onychomycosis: a new emerging infectious disease in childhood population and adolescents. Report on treatment experience with terbinafine and itraconazole in 36 patients, J Eur Acad Dermatol Venereol, 2008, 22, 470-5
8. Grigull L, et al, Intravenous and oral sequential itraconazole antifungal prophylaxis in paediatric stem cell transplantation recipients: a pilot study for evaluation of safety and efficacy., Pediatr Transplant, 2007, 11, 261-6
9. Groll AH, et al, Safety, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of cyclodextrin itraconazole in pediatric patients with oropharyngeal candidiasis., Antimicrob Agents Chemother, 2002, 46, 2554–63
10. Gupta AK, et al, Efficacy and safety of itraconazole use in children, Dermatol Clin, 2003, 21, 521-35
11. Gupta AK, et al, Itraconazole is effective in the treatment of tinea capitis caused by Microsporum canis., Pediatr Dermatol, 2001, 18, 519-22
12. Gupta AK, et al, The use of itraconazole to treat cutaneous fungal infections in children., Dermatology., 1999, 199, 248-52
13. Hennig S, et al, Population pharmacokinetics of itraconazole and its active metabolite hydroxy-itraconazole in paediatric cystic fibrosis and bone marrow transplant patients., Clin Pharmacokinet., 2006, 45, 1099-114
14. Mouy R, et al, Long-term itraconazole prophylaxis against Aspergillus infections in thirty-two patients with chronic granulomatous disease., J Pediatr., 1994, 125, 998-1003
15. Schmitt C, et al, Pharmacokinetics of itraconazole oral solution in neutropenic children during long-term prophylaxis, Antimicrob Agents Chemother., 2001, 45, 1561-4
16. Tobón AM, et al, Disseminated histoplasmosis in children: the role of itraconazole therapy, Pediatr Infect Dis J, 1996, 15, 1002-8
17. CBO, Richtlijn Diagnostiek en behandeling Cystic Fibrosis, www.cbo.nl, 2007

Wijzigingen

• 21 april 2023 14:38: Het IV doseeradvies is verwijderd. Itraconazol wordt niet IV toegepast omdat er geen IV produkt in Nederland beschikbaar is.
• 28 april 2022 20:17: Doseeradvies bij nierfunctiestoornissen aangepast op basis van advies Werkgroep dosering bij nierfunctiestoornissen.
• 20 september 2018 14:39: Update bijwerkingen obv gewijzigde SmPC