Eigenschappen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Farmacokinetiek bij kinderen

De volgende farmacokinetische parameters zijn gevonden bij kinderen van 6 maanden tot 17 jaar met hypertensie (Trachtman et al. 2015, Hogg et al. 2007):

Dosis (range)	Gemiddeld 0,15 mg/kg	Mediaan 0,1 mg/kg (0,03-0,14)	Gemiddeld 0,15 mg/kg	Mediaan 0,2 mg/kg (0,17-0,23)
Leeftijd, gemiddeld (range)	(6 mnd-6 jr)	14,9 (7-17) jr	(6-15 jr)	13  (7-17) jr
n=	17	12	29	8
Gem. Cmax (ng/ml)	22	20,9	44	47,7
Mediane Tmax (uur) (range)	(5-6)	5 (4-8,1)	(5-6)	5 (4-8)
Gem. t½ (uur)		9,4		9
Gem. Cl/F (l/uur/70 kg)		17,9		18,6

De kinetiek van lisinopril bij kinderen vanaf 6 jaar komt overeen met de kinetiek bij volwassenen. De Cmax van kinderen jonger dan 6 jaar is lager dan bij oudere kinderen. Desondanks blijken kinderen jonger dan 6 jaar geen hogere mg/kg doseringen nodig te hebben voor de verlaging van de bloeddruk.

Label dosisadvies Kinderformularium

Hypertensie:
<6 jaar: Off-label
≥6 jaar: On-label
Proteinurie: Off-label

Toon SmPC tekst Toon SmPC tekst

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Overige info toediening/beschikbaarheid

Informatie over geneesmiddeltekorten

Doseringen

Hypertensie, proteïnurie

Oraal 1 maand tot 6 jaar [2] [3] [4] [5] [6] [7] Startdosering: 0,05 mg/kg/dag in 1 dosis. Max: 0,2 mg/kg/dag. ≥ 6 jaar en < 20 kg [2] [3] [4] [5] [6] [7] Startdosering:  0,05 mg/kg/dag in 1 dosis. Max: 0,2 mg/kg/dag. ≥ 6 jaar en 20 tot 50 kg [1] [3] [7] [8] Startdosering: 2,5 mg/dag in 1 dosis. Max: 20 mg/dag. ≥ 6 jaar en ≥ 50 kg [1] [3] [7] [8] Startdosering: 5 mg/dag in 1 dosis. Max: 40 mg/dag.

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Aanpassingen als volgt:

GFR 50-80 ml/min/1.73 m2

Dosisaanpassing is niet nodig.

GFR 30-50 ml/min/1.73 m2

50 % van normale keerdosis en interval tussen twee doseringen: 24 uur
Vervolgens doseren op geleide van effect. De creatinine- en kaliumconcentratie moeten worden gecontroleerd binnen 2 weken na start van de behandeling en vervolgens ten minste 1x per jaar, afhankelijk van de klinische conditie van de patiënt.

GFR 10-30 ml/min/1.73 m2

50 % van normale keerdosis en interval tussen twee doseringen: 48 uur
Vervolgens doseren op geleide van effect. De creatinine- en kaliumconcentratie moeten worden gecontroleerd binnen 2 weken na start van de behandeling en vervolgens ten minste 1x per jaar, afhankelijk van de klinische conditie van de patiënt.

GFR < 10 ml/min/1.73 m2

Een algemeen advies kan niet worden gegeven.

Klinische gevolgen

ACE-remmers verlagen de intraglomerulaire filtratiedruk en verminderen proteïnurie. Hierdoor hebben ze waarschijnlijk op de lange termijn een beschermend effect op de nierfunctie. Om deze reden wordt in de tweede lijn bij verminderde nierfunctie vaak de hoogst mogelijk getolereerde dosering gegeven. Bij start van een ACE-remmer kan de serumcreatinineconcentratie stijgen als gevolg van afname van de intraglomerulaire filtratiedruk.

Bij Dialyse

50 % van normale keerdosis en interval tussen twee doseringen: 12 uur. Vervolgens doseren op geleide van effect tot de hoogst mogelijk getolereerde dosering.

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Vaak (1-10%): orthostatische effecten incl. hypotensie, duizeligheid, hoofdpijn. (Niet-productieve aanhoudende) hoest. Diarree, braken. Nierfunctiestoornissen.

Soms (0,1-1%): palpitaties, tachycardie, fenomeen van Raynaud, myocardinfarct of CVA (mogelijk als gevolg van excessieve hypotensie bij patiënten met veel kans hierop). Misselijkheid, indigestie, buikpijn. Moeheid, zwakte, paresthesie, smaakstoornis, stemmingswisselingen, hallucinaties, slaapstoornis. Rinitis. Impotentie. Huiduitslag, jeuk. Hyperkaliëmie, verhoging van ureumwaarde in het bloed, serumcreatinineconcentratie en stijging van leverenzymwaarden.

Zelden (0,01-0,1%): urticaria, alopecia, psoriasis. Overgevoeligheidsreacties, angio-oedeem van gezicht, extremiteiten, lippen, tong, glottis en/of strottenhoofd. Uremie, acuut nierfalen. Droge mond. Reukstoornissen. Verwardheid. Gynaecomastie. Hyponatriëmie, verlaging hemoglobine- en hematocrietwaarden, verhoging serumbilirubineconcentratie. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH).

Zeer zelden (< 0,01%): sinusitis, bronchospasme, allergische alveolitis, eosinofiele pneumonie. Oligurie, anurie. Pancreatitis, geelzucht, hepatitis (hepatocellulair of cholestatisch), leverinsufficiëntie, intestinaal angio-oedeem. Overmatig zweten, pemfigus, toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, cutaan pseudolymfoom. Beenmergdepressie (bloedarmoede, trombocytopenie, leukopenie, neutropenie, agranulocytose), hemolytische anemie, lymfadenopathie, auto-immuunziekten. Hypoglykemie.

Verder zijn gemeld: syncope, symptomen van depressie, anafylactische/anafylactoïde reactie.

Melding is gemaakt van een symptomencomplex met positieve ANA, verhoogde bezinkingssnelheid van erytrocyten, leukocytose, eosinofilie, artritis, spierpijn, koorts, vasculitis, en allerlei huidreacties.

In zeldzame gevallen zijn ACE-remmers in verband gebracht met een syndroom dat begint met cholestatische icterus en overgaat in fulminante hepatische necrose en (soms) overlijden.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Meld hier

Contra-indicatie algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

• Voorgeschiedenis van angio-oedeem (al dan niet in verband met een ACE-remmer).
• Overgevoeligheid voor ACE-remmers.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Vanwege de kans op een ernstige hypotensieve reactie en/of achteruitgang van de nierfunctie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij ernstig hartfalen, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, gestoorde nierfunctie en in het bijzonder bij bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, zoals na een niertransplantatie, daarnaast bij dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Wees eveneens voorzichtig bij aorta-/mitralisstenose en hypertrofische cardiomyopathie.

Om de kans op ernstige hypotensie te minimaliseren bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken.

Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door volumevergroting.

Na een acuut myocardinfarct de behandeling niet starten bij tekenen van nierdisfunctie (gedefinieerd als creatinineconcentratie > 177 micromol/l en/of proteïnurie > 500 mg/etmaal) of een systolische bloeddruk van ≤ 100 mmHg of bij cardiogene shock.

Bij een gestoorde nierfunctie die controleren en de dosering verlagen en/of de toedieningsfrequentie verminderen. Indien tijdens behandeling na een acuut myocardinfarct nierinsufficiëntie optreedt (creatinineconcentratie > 265 micromol/l of een verdubbeling ten opzichte van de waarde van vóór behandeling) overwegen de behandeling te staken. Er is geen ervaring met lisinopril na het recentelijk ondergaan van een niertransplantatie.

Er is meer kans op hyperkaliëmie bij een leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, een gestoorde of plotseling verslechterende nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse).

Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken, indien de tong, glottis en/of larynx betrokken zijn, is er kans op luchtwegobstructie; overweeg zo snel mogelijk adrenaline 0,3–0,5 mg i.m toe te dienen en/of neem maatregelen om de luchtweg vrij te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood) de patiënt langdurig observeren (minstens 12–24 uur) omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Ook intestinaal angio-oedeem is gemeld bij gebruik van ACE-remmers.

Bij desensibilisatie met dierlijke gifstoffen zijn anafylactische reacties beschreven; wees voorzichtig met ACE-remmers.

Bij dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vermijden vanwege een risico van ernstige anafylactoïde reacties, of dialyseren met een andere membraan.

Bij ontwikkeling van icterus of significante stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.

Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Vooral bij verminderde nierfunctie en in het bijzonder indien deze gepaard gaat met collageenziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol dient het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) te worden gecontroleerd vanwege meer kans op neutropenie.

Bij kinderen < 6 jaar of bij kinderen met een ernstig gestoorde nierfunctie (GFR < 30 ml/min/1,73 m²) zijn veiligheid en effectiviteit niet vastgesteld. Bij kinderen vanaf 6 jaar is weinig ervaring bij toepassing voor hypertensie, voor de andere indicaties dient lisinopril niet toegediend te worden bij deze leeftijdsgroep. Er is geen ervaring met lisinopril bij patiënten die recentelijk een niertransplantatie hebben ondergaan.

ACE-remmers en angiotensine II-antagonisten zijn minder effectief tegen hypertensie bij negroïde dan bij niet-negroïde mensen

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

Interacties RAAS remmers algemeen:

Relevant:

RAAS-remmers versterken het effect van: diuretica. Bij patiënten die een diureticum gebruiken is de plasma-renine-activiteit verhoogd. Bij toevoegen van een RAAS-remmer aan een diureticum kan hierdoor een versterkt hypotensief effect optreden. Bij toevoeging aan een lisdiureticum moet de startdosering van de RAAS-remmer worden verlaagd; tijdelijk staken van het lisdiureticum is niet gewenst bij hartfalen. Bij toevoeging aan een thiazide zijn er twee mogelijkheden, namelijk een lagere startdosering van de RAAS-remmer of tijdelijk (2 dagen) staken van het thiazide.

De toxiciteit van lithium kan toenemen doordat de uitscheiding wordt geremd.

Overig effect: NSAID's kunnen de werking van de RAAS-remmer verminderen. Hierdoor kan hartfalen weer of meer manifest worden, en kan de antihypertensieve werking afnemen. Dit effect kan al optreden binnen enkele dagen na start van het NSAID en is vooral van belang bij ernstig hartfalen. De combinatie wordt bij voorkeur vermeden bij hartfalen. Indien dit niet mogelijk is, moet de nierfunctie worden gecontroleerd en te sterke ontwatering worden vermeden.

Bij hypertensie kan de antihypertensieve werking van de RAAS-remmer worden verzwakt, vooral bij nierfunctiestoornis. Bij NSAID-gebruik tot 2 weken is dit weinig relevant. Bij de overige indicaties van een RAAS-remmer, zoals secundaire preventie na een myocardinfarct of bij nefropathie, dient de nierfunctie te worden gecontroleerd.

Kaliumsparende diuretica en kaliumzouten kunnen het effect op de kaliumconcentratie versterken, met als gevolg hyperkaliëmie. De plasmakaliumconcentratie moet worden gecontroleerd. Combinatie met een kaliumzout wordt bij voorkeur vermeden.

Bij combinatie met trimethoprim of cotrimoxazol kan hyperkaliëmie optreden; de plasmakaliumconcentratie moet worden gecontroleerd.

Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie van ACE-remmers met mTOR-remmers (everolimus, sirolimus of temsirolimus).

Niet beoordeeld: de hypoglykemische werking van bloedglucoseverlagende middelen kan worden versterkt door ACE-remmers.

Combinatie met anesthetica kan het hypotensieve effect versterken.

Combinatie met ciclosporine en heparine kan het effect op de kaliumconcentratie versterken, met als gevolg hyperkaliëmie. De plasmakaliumconcentratie moet worden gecontroleerd.

Combinatie van ACE-remmers met estramustine, DPP-4-remmers (linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine) en neprilysineremmers (sacubitril) vergroot het risico op angio-oedeem. Behandeling met een neprilysineremmer mag niet eerder dan 36 uur na stoppen van een ACE-remmer worden gestart en vice versa.

Combinatie van twee verschillende RAAS-remmers, waardoor dubbele blokkade van het RAAS-systeem ontstaat, verhoogt het risico op hypotensie, flauwvallen, beroerte, hyperkaliëmie en verminderde nierfunctie (waaronder acuut nierfalen).

ACE-REMMERS
	Benazepril Cibacen	C09AA07
	Captopril	C09AA01
	Enalapril Renitec	C09AA02
	Perindopril Coversyl	C09AA04
	Ramipril Tritace	C09AA05

Referenties

1. AstraZeneca BV, SmPC Zestril 10 mg (RVG 12561) 31-12-2019, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
2. Informatorium Medicamentorum, (interacties, nierfunctiestoornissen), Geraadpleegd 02 okt 2020
3. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 02 okt 2020
4. Hogg, R. J., et al, A multicenter study of the pharmacokinetics of lisinopril in pediatric patients with hypertension., Pediatr Nephrol , 2007, 22(5), 695-701
5. Nakanishi, K., et al, Efficacy and safety of lisinopril for mild childhood IgA nephropathy: a pilot study., Pediatr Nephrol , 2009, 24(4), 845-9
6. Raes, A., et al, Lisinopril in paediatric medicine: a retrospective chart review of long-term treatment in children., J Renin Angiotensin Aldosterone Syst , 2007, 8(1), 3-12
7. Recla, S., et al, Medical therapy in dilated cardiomyopathy and pulmonary arterial banding in children., J Heart Lung Transplant, 2013, 32(10), 1045-6
8. Rupp, S. et al, Upgraded heart failure therapy leads to an improved outcome of dilated cardiomyopathy in infants and toddlers., Cardiol Young, 2015, 25(7), 1300-5
9. Shima, Y., et al, Lisinopril versus lisinopril and losartan for mild childhood IgA nephropathy: a randomized controlled trial (JSKDC01 study), Pediatr Nephrol, 2019, 34(5), 837-846
10. Soffer, B. et al, A double-blind, placebo-controlled, dose-response study of the effectiveness and safety of lisinopril for children with hypertension, Am J Hypertens, 2003, 16(10), 795-800
11. Trachtman, H., et al, Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, and Safety of Lisinopril in Pediatric Kidney Transplant Patients: Implications for Starting Dose Selection., Clin Pharmacol Ther, 2015, 98(1), 25-33

Wijzigingen

• 26 februari 2021 16:29: De wetenschappelijke literatuur over de toepassing van lisinipril bij kinderen is beoordeeld. Dit heeft geleid tot de toevoeging van farmacokinetische parameters, de toevoeging van de indicatie proteinurie en de uitbreiding van de leeftijdscategorie naar kinderen vanaf 1 maand.
• 21 november 2016 12:54: Beoordeling nierfunctieadvies; nuancering advies
• 01 februari 2016 14:42: Nieuw toegevoegd