Kinderformularium

Laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) met zwakkere antifactor IIa-activiteit en sterkere antifactor Xa-activiteit dan gewoon heparine. Naast anti Xa/IIa-activiteit heeft enoxaparine ook andere antitrombotische (remming factor VIIa, inductie van endogene afgifte van 'Tissue Factor Pathway Inhibitor', reductie van afgifte van de von Willebrandfactor) en anti-inflammatoire eigenschappen die ook bijdragen aan de antitrombotische activiteit van enoxaparine. Bij gebruik als profylactische behandeling heeft enoxaparine geen significant effect op de aPTT, bij therapeutisch gebruik kan de aPTT verlengd worden met een factor 1,5–2,2 bij piekactiviteit.

Farmacokinetiek bij kinderen

Geen informatie ten aanzien van kinderen.

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Label dosisadvies Kinderformularium

Off-label

Toon SmPC tekst Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Niet geregistreerd voor kinderen.

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Inj.vlst. (Na-zout) 100 mg/ml (10.000 IE/ml), 150 mg/ml (15.000 IE/ml)

Overige info toediening/beschikbaarheid

Informatie over geneesmiddeltekorten

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Doseringen

Profylaxe trombo-embolische complicaties
Subcutaan 0 maanden tot 2 maanden ^{[3] [6]} 1,5 mg/kg/dag in 2 doses. (overeenkomend met 150 IE/kg/dag). Dosering titreren op basis van spiegels, zie verder waarschuwingen en voorzorgen. De dosis kan opgelost worden tot een minimaal volume van 0,2 ml om nauwkeurig afmeten van de dosis mogelijk te maken. 2 maanden tot 18 jaar ^{[3] [6]} 1 mg/kg/dag in 2 doses. (overeenkomend met 100 IE/kg/dag). Dosering titreren op basis van spiegels, zie verder waarschuwingen en voorzorgen. De dosis kan opgelost worden tot een minimaal volume van 0,2 ml om nauwkeurig afmeten van de dosis mogelijk te maken.

Profylaxe trombo-embolische complicaties

Subcutaan
- 0 maanden tot 2 maanden
  ^{[3]
  
  [6]}
  - 1,5 mg/kg/dag in 2 doses. (overeenkomend met 150 IE/kg/dag).
  - - Dosering titreren op basis van spiegels, zie verder waarschuwingen en voorzorgen.
    - De dosis kan opgelost worden tot een minimaal volume van 0,2 ml om nauwkeurig afmeten van de dosis mogelijk te maken.
- 2 maanden tot 18 jaar
  ^{[3]
  
  [6]}
  - 1 mg/kg/dag in 2 doses. (overeenkomend met 100 IE/kg/dag).
  - - Dosering titreren op basis van spiegels, zie verder waarschuwingen en voorzorgen.
    - De dosis kan opgelost worden tot een minimaal volume van 0,2 ml om nauwkeurig afmeten van de dosis mogelijk te maken.

Diep veneuze trombose
Subcutaan Premature neonaten: Zwangerschapsduur < 37 weken ^[3] 4 mg/kg/dag in 2 doses. (overeenkomend met 400 IE/kg/dag). Dosering titreren op basis van spiegels, zie verder waarschuwingen en voorzorgen De dosis kan opgelost worden tot een minimaal volume van 0,2 ml om nauwkeurig afmeten van de dosis mogelijk te maken. 0 maanden tot 2 maanden ^[3] 3,4 mg/kg/dag in 2 doses. (overeenkomend met 340 IE/kg/dag). Dosering titreren op basis van spiegels, zie verder waarschuwingen en voorzorgen De dosis kan opgelost worden tot een minimaal volume van 0,2 ml om nauwkeurig afmeten van de dosis mogelijk te maken. 2 maanden tot 6 jaar ^{[1] [3]} 2,6 mg/kg/dag in 2 doses. (overeenkomend met 260 IE/kg/dag). Dosering titreren op basis van spiegels, zie waarschuwingen en voorzorgen De dosis kan opgelost worden tot een minimaal volume van 0,2 ml om nauwkeurig afmeten van de dosis mogelijk te maken. 6 jaar tot 18 jaar ^[3] 2 mg/kg/dag in 2 doses. (overeenkomend met 200 IE/kg/dag). Dosering titreren op basis van spiegels, zie waarschuwingen en voorzorgen De dosis kan opgelost worden tot een minimaal volume van 0,2 ml om nauwkeurig afmeten van de dosis mogelijk te maken.

Diep veneuze trombose

Subcutaan
- Premature neonaten: Zwangerschapsduur < 37 weken
  ^[3]
  - 4 mg/kg/dag in 2 doses. (overeenkomend met 400 IE/kg/dag).
  - - Dosering titreren op basis van spiegels, zie verder waarschuwingen en voorzorgen
    - De dosis kan opgelost worden tot een minimaal volume van 0,2 ml om nauwkeurig afmeten van de dosis mogelijk te maken.
- 0 maanden tot 2 maanden
  ^[3]
  - 3,4 mg/kg/dag in 2 doses. (overeenkomend met 340 IE/kg/dag).
  - - Dosering titreren op basis van spiegels, zie verder waarschuwingen en voorzorgen
    - De dosis kan opgelost worden tot een minimaal volume van 0,2 ml om nauwkeurig afmeten van de dosis mogelijk te maken.
- 2 maanden tot 6 jaar
  ^{[1]
  
  [3]}
  - 2,6 mg/kg/dag in 2 doses. (overeenkomend met 260 IE/kg/dag).
  - - Dosering titreren op basis van spiegels, zie waarschuwingen en voorzorgen
    - De dosis kan opgelost worden tot een minimaal volume van 0,2 ml om nauwkeurig afmeten van de dosis mogelijk te maken.
- 6 jaar tot 18 jaar
  ^[3]
  - 2 mg/kg/dag in 2 doses. (overeenkomend met 200 IE/kg/dag).
  - - Dosering titreren op basis van spiegels, zie waarschuwingen en voorzorgen
    - De dosis kan opgelost worden tot een minimaal volume van 0,2 ml om nauwkeurig afmeten van de dosis mogelijk te maken.

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Therapeutische dosering:

GFR ≥ 50: aanpassen van dosis is niet nodig.
GFR 30-50: 1e gift 100% van normale keerdosis, vervolgens 75% van normale keerdosis, interval tussen twee doseringen: 12 uur; bij gebruik langer dan 3 dagen doseren op geleide anti-Xa spiegels.
GFR 10-30: 1e gift 100% van normale keerdosis, vervolgens 50% van normale keerdosis, interval tussen twee doseringen: 12 uur; bij gebruik langer dan 3 dagen doseren op geleide van anti-Xa spiegels.
GFR <10: algemeen advies wordt niet gegeven.

Profylactische dosering:

GFR ≥10: aanpassen van dosis is niet nodig.
GFR <10: algemeen advies wordt niet gegeven.

Klinische gevolgen

Bij verminderde nierfunctie is de halfwaardetijd van enoxaparine verlengd. Hierdoor neemt het risico op bloedingen toe.

Klinische gevolgen:
Bloedingen

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Zeer vaak (> 10%): stijging van leverenzymwaarden (m.n. transaminasen > 3× ULN).

Vaak (1-10%): bloedingen (waaronder intracraniële en retroperitoneale bloedingen, hematurie, gastro-intestinale bloeding, wondhematoom, bloedneus, hematoom op andere plek dan injectieplaats), hemorragische anemie, trombocytose, trombocytopenie. Hoofdpijn. Allergische reactie. Urticaria, jeuk, erytheem. Reacties op de injectieplaats (hematoom, pijn, oedeem, bloeding, overgevoeligheid, ontsteking).

Soms (0,1-1%): hepatocellulaire leverschade. Bulleuze dermatitis. Lokale irritatie, huidnecrose (meestal op de injectieplaats, vaak voorafgegaan door purpura of geïnfiltreerde en pijnlijke erythemateuze plaques).

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische/anafylactoïde reacties, waaronder shock. Cholestatische leverschade. Cutane vasculitis, nodules op de injectieplaats (niet-cystische inkapseling van enoxaparine, verdwijnt vanzelf na een paar dagen). Intraspinale hematomen leidend tot neurologisch letsel (bij combinatie met spinale/epidurale anesthesie en post–operatieve verblijfskatheters). Immuungemedieerde HIT met trombose. Alopecia. Eosinofilie. Hyperkaliëmie. Osteoporose (bij behandeling > 3 maanden).

Verder is gemeld: acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP).

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Meld hier

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Contra-indicatie algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

overgevoeligheid voor heparine(–derivaten), inclusief andere LMWH's;
eerder opgetreden immuungemedieerde heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) in de afgelopen 100 dagen of bij circulerende antilichamen;
actieve klinisch relevante bloedingen, en aandoeningen met een verhoogd bloedingsrisico, incl. een recent hemorragisch cerebrovasculair accident, gastro-intestinale ulcus, maligne neoplasma, recente operatieve ingreep aan de hersenen, wervelkolom of ogen, bekende of vermoede slokdarmvarices, arterioveneuze malformaties, vasculaire aneurysma's, belangrijke intraspinale of intracerebrale vasculaire abnormaliteiten;
locoregionale, epidurale of spinale anesthesie bij gebruik van enoxaparine in een therapeutische dosering in de voorgaande 24 uur.

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

1 mg protaminesulfaat neutraliseert 100 IE anti-Xa-enoxaparine. Zie verder protamine monografie.

Spiegelbepaling en monitoring:
Anti-FXa spiegel, gemeten 4 uur na gift (3 uur bij neonaten); eerste anti-FXa na 3 giften meten.
Target anti-FXa spiegel:
therapeutisch: 0.5 – 1.0 E/mL;
profylactisch: 0.1 - 0.4 E/mL,

>40 kg: in het algemeen geen controle anti-FXa noodzakelijk, WEL bij zieke kinderen, co-medicatie en/of slechte nierfunctie

Na eventuele dosis aanpassing is het niet noodzakelijk 3 giften af te wachten en kan dit iom lokaal laboratorium afgesproken worden. Bij bereiken therapeutische spiegel, alleen verdere controle noodzakelijk bij neonaten, ernstig zieke patiënten, en patiënten tijdens asparaginase gebruik (ivm dalend antitrombine).

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Controleer trombocytenaantallen vóór het starten van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling. Wees uiterst voorzichtig na een geschiedenis van immuungemedieerde HIT langer dan 100 dagen geleden (korter dan 100 dagen is gecontra-indiceerd). Trombocytopenie treedt vooral op tussen de 5–21e dag na de start van de behandeling en de kans hierop is groter bij postoperatieve patiënten, vooral na een hartoperatie of bij kanker. Bij klinische symptomen die wijzen op HIT (nieuwe arteriële of veneuze trombo-embolie, pijnlijke huidlaesie op de injectieplaats, allergische of anafylactoïde reacties na behandeling) het trombocytenaantal meten. Bij een daling van het trombocytenaantal met 30–50 % van de beginwaarde enoxaparine direct staken en een anticoagulans zonder heparine(-achtige) geven.

Controleer tevens de plasmakaliumspiegel omdat enoxaparine deze kan verhogen, met name bij diabetes mellitus, chronisch nierfalen, bestaande metabole acidose, of combinatie met andere kaliumverhogende geneesmiddelen.

Ter vermindering van het bloedingsrisico na vasculaire behandeling van instabiele angina pectoris, NSTEMI en STEMI exact de aanbevolen intervallen tussen de doses enoxaparine aanhouden. Het is belangrijk om hemostase te bereiken op de plaats van de punctie na PCI. Bij een plug, de katheter onmiddellijk verwijderen. Bij een manuele compressiemethode, de katheter 6 uur na de laatste injectie enoxaparine verwijderen. Bij voortzetting van de behandeling met enoxaparine, de volgende dosis minimaal 6–8 uur na verwijdering van de katheter geven. Let op eventuele hematomen rond de injectieplaats.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een LMWH niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als ingeschat wordt dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een LMWH niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van een LMWH met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO.

Wees voorzichtig bij meer kans op bloedingen zoals bij een verminderde hemostase, peptisch ulcus in de anamnese, recente ischemische beroerte, ernstige arteriële hypertensie, recente diabetische retinopathie, neurochirurgische of oogheelkundige operaties, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden , therapeutisch gebruik bij een leeftijd > 80 jaar, laag lichaamsgewicht (mannen < 57 kg, vrouwen < 45 kg). In het algemeen is monitoring van het anticoagulerende effect niet nodig, maar dit kan worden overwogen bij toegenomen kans op bloedingen of retrombose, zie voor meer informatie de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020).

Bij nierinsufficiëntie is het bloedingsrisico eveneens verhoogd door een hogere blootstelling. Zorgvuldige klinische observatie is aanbevolen en overweeg biologische monitoring door meting van de anti-Xa-activiteit. Pas bij een creatinineklaring van 15–30 ml/min de dosering aan. Enoxaparine niet gebruiken bij een creatinineklaring < 15 ml/min, behalve ter profylaxe van trombusvorming in de extracorporale circulatie tijdens hemodialyse.

Bij leverinsufficiëntie is er ook een groter bloedingsrisico; een aanpassing van de dosering gebaseerd op monitoring van anti-Xa-niveau's is echter onbetrouwbaar bij levercirrose.

Bij obesitas (BMI > 30 kg/m²) extra controleren op trombo-embolische symptomen.

Bij gebruik van spinale/epidurale anesthesie of lumbale punctie tijdens behandeling kan het optreden van epidurale of spinale hematomen met het risico van langdurige of permanente paralyse niet worden uitgesloten. Er is meer kans op deze complicaties bij gebruik van een post-operatieve epidurale verblijfskatheter, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden (zoals NSAID's), traumatische of herhaalde neuraxiale puncties of bij een misvormd ruggenmerg of een ruggenmergoperatie in de voorgeschiedenis. Het gebruik van enoxaparine (in profylactische of therapeutische dosering) 2 uur vóór een ingreep is niet compatibel met neuraxiale anesthesie. Na toediening van een profylactische enoxaparinedosering minimaal 12 uur wachten voordat een spinale/epidurale katheter geplaatst of verwijderd of een lumbaalpunctie gezet wordt. Na het verwijderen van een katheter overwegen minimaal 4 uur te wachten voordat een volgende profylactische of therapeutische dosis enoxaparine gegeven wordt. Bij een creatinineklaring van 15–30 ml/min overwegen de tijd tussen het plaatsen of verwijderen van een katheter te verlengen tot minimaal 24 uur na het geven van een profylactische dosering enoxaparine. Na toediening van een therapeutische enoxaparinedosering minimaal 24 uur wachten voordat een spinale/epidurale katheter geplaatst of verwijderd of een lumbaalpunctie gezet wordt. Bij een tweemaaldaagse dosering, de tweede dosis van de dag overslaan om voldoende tijd voor katheterplaatsing of verwijdering in te lassen. Bij een creatinineklaring van 15–30 ml/min overwegen de tijd tussen het plaatsen of verwijderen van een katheter te verlengen tot minimaal 48 uur na het geven van een therapeutische dosering enoxaparine.

Instrueer patiënten na spinale/epidurale anesthesie of een lumbaalpunctie direct contact op te nemen bij verschijnselen van een neurologische stoornis, zoals pijn in het midden van de rug, sensorische of motorische uitvalsverschijnselen, disfunctie van darmen en/of blaas. Bij een vermoeden van een spinaal hematoom decompressie van het ruggenmerg overwegen.

Acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP): Bij optreden van een koortsig gegeneraliseerd erytheem met pustels de diagnose AGEP overwegen en de behandeling direct staken.

Bij huidnecrose of cutane vasculitis de behandeling eveneens direct staken.

Weeg bij acute infectieuze endocarditis de voor- en nadelen van de behandeling nauwkeurig af, vanwege meer kans op een cerebrale bloeding.

Gebruik van enoxaparine als tromboseprofylaxe bij zwangere vrouwen met kunsthartkleppen is onvoldoende onderzocht; er zijn meldingen van kunstkleptrombose, incl. bij zwangere vrouwen, met fatale afloop voor moeder en foetus.

De antifactor Xa-activiteit van de laagmoleculairgewicht heparinen is onderling niet vergelijkbaar, zodat bij overschakeling aanpassing van de dosering noodzakelijk kan zijn.

Er zijn geen gegevens beschikbaar over enoxaparine als profylaxe of behandeling tijdens hemodialysesessies behalve ter preventie van trombusvorming in de extracorporale circulatie.

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

Interacties heparinegroep algemeen:

Relevant:
De bloedingsneiging neemt toe bij combinatie met acalabrutinib, ibrutinib of zanubrutinib.

Niet beoordeeld:
De anticoagulerende werking wordt versterkt door andere antitrombotica.

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

VITAMINE K-ANTAGONISTEN
	Acenocoumarol	B01AA07
	Fenprocoumon Marcoumar	B01AA04

HEPARINEGROEP
	Dalteparine Fragmin	B01AB04
	Danaparoide Orgaran	B01AB09
	Heparine Heparine Leo	B01AB01
	Heparine Heparine Leo	B01AB01
	Nadroparine Fraxiparine, Fraxodi	B01AB06
	Tinzaparine Innohep	B01AB10

TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS EXCL HEPARINE
	Acetylsalicylzuur (carbasalaatcalcium) Aspirine, Aspro, Alka-Seltzer (acetylsalicylzuur), Ascal (carbasalaatcalcium)	B01AC06
	Clopidogrel Plavix, Grepid, Iscover	B01AC04
	Epoprostenol Flolan, Veletri	B01AC09

ENZYMEN
	Alteplase (r-tPA) Actilyse, Actilyse Cathflow	B01AD02
	Urokinase Medacinase	B01AD04

DIRECTE TROMBINEREMMERS
	Dabigatran Pradaxa	B01AE07

OVERIGE ANTITHROMBOTICA
	Defibrotide Defitelio	B01AX01

DIRECTE REMMERS VAN FACTOR XA
	Rivaroxaban Xarelto	B01AF01

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Referenties

NVK, Werkboek kinderhematologie, http://www.hematologienederland.nl/werkboek-kinderhematologie , 2014, Geraadpleegd 20-01-14
M. Cnossen. , Expertopinie profylaxe dosering sectie Benigne Hematologie, 14 jan 2014
Klaassen ILM. et al, Are low-molecular-weight heparins safe and effective in children? A systematic review., Blood Rev, 2018, 10.1016/j.blre.2018.06.003
DinH C, et al, A Critical Evaluation of Enoxaparin Dose Adjustment Guidelines in Children, J Pediatr Pharmacol Ther, 2019, 24(2):, 128–133
NKFK Werkgroep nierfunctiestoornissen, Extrapolatie van KNMP risico analyse "Verminderde nierfunctie" voor volwassenen naar kinderen, 20 Dec 2021
Monagle P, et al., Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. 9th ed: American College of Chest Physicians Evid ence-Based Clinical Practice Guidelines., Chest, 2012, Feb;141(2 Suppl), e737S-e801S
ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 5-5-2023
InformatoriumMedicamentorum, Interacties, Geraadpleegd 5-5-2023

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Wijzigingen

19 maart 2024 21:25: Profylactische dosering is aangepast naar de Chest guideline
19 mei 2022 17:05: Doseeradvies bij nierfunctiestoornissen aangepast op basis van advies Werkgroep dosering bij nierfunctiestoornissen.
14 december 2021 14:18: Bij de behandeling van diep veneuze trombose zijn de leeftijds groepen 2 mnd- 1 jaar en 1 jaar tot 6 jaar zijn samengevoegd
26 november 2018 09:30: update doseringen conform publicatie Klaassen