Kinderformularium

Cisatracurium is een niet-depolariserende spierverslapper met een middellange werkingsduur. Het bindt competitief aan de cholinerge nicotinereceptoren op de motorische eindplaat en blokkeert de werking van acetylcholine, hetgeen resulteert in een blokkade van de neuromusculaire prikkeloverdracht. Bij kinderen van 1 maand tot < 12 jaar heeft het een sneller intredende werking, een kortere klinisch effectieve werkingsduur en een sneller optredend spontaan herstel dan bij volwassenen.

Hersteltijd van de neuromusculaire blokkade: Spontaan herstel is onafhankelijk van de dosis en infusieduur (ook bij patiënten op intensive care (IC)).

Bij volwassenen is de gemiddelde tijd van 25 tot 75% herstel en van 5 tot 95% herstel van de spierrespons ca. 13 resp. 30 min. tijdens anesthesie met opiaten of propofol; bij kinderen (1 maand-12 jaar) is dit 11 min, resp. 28 min tijdens anesthesie met opiaten;
Bij IC-patiënten is de mediane tijd tot volledig spontaan herstel na langdurige infusie – tot max. 6 dagen – ca. 50 min.

Opheffen van de neuromusculaire blokkade: De neuromusculaire blokkade is antagoneerbaar met cholinesteraseremmers zoals neostigmine. Na toediening van een cholinesteraseremmer is de gemiddelde tijd van 25 tot 75% herstel en tot volledig klinisch herstel van de spierrespons (T4:T1 ratio ≥ 0,7) ca. 4 resp. 9 minuten (bij kinderen < 12 jaar ca. 2 resp. 5 min), bij een gemiddeld herstel van T1 van 10% (bij kinderen < 12 jaar 13%).

Cisatracurium heeft in het aanbevolen doseringsbereik geen significante vagus- of ganglionblokkerende eigenschappen. Hierdoor heeft het geen klinisch significante effect op de hartfrequentie en zal het bradycardie, bv. ten gevolge van vagale stimulatie tijdens de operatieve ingreep of van toegepaste anesthetica, niet maskeren. Cisatracurium is niet geassocieerd met dosisafhankelijke histamine-afgifte, zelfs niet bij een dosering tot en met 8× ED95.

Farmacokinetiek bij kinderen

Farmacokinetische parameterrelaties voor cisatracurium besilaat zijn uniek vanwege de orgaanonafhankelijke eliminatie. Cisatracurium wordt in het lichaam bij fysiologische pH en temperatuur afgebroken volgens Hofmann-eliminatie (een chemisch proces) waarbij laudanosine en een monoquaternaire acrylaatmetaboliet worden gevormd. Het monoquaternaire acrylaat wordt gehydrolyseerd door niet-specifieke plasma-esterases tot een monoquaternaire alcoholmetaboliet. De eliminatie van cisatracurium is voornamelijk orgaanonafhankelijk, maar de lever en de nieren zijn de primaire eliminatieroutes voor de klaring van de metabolieten. De metabolieten bezitten geen neuromusculaire blokkerende eigenschappen (SmPC).

De farmacokinetiek van cisatracurium wordt het best beschreven door het niet-traditionele open 2-compartimentenmodel. Door de strikt gecontroleerde temperatuur en pH wordt de eliminatiesnelheidsconstante (en dus T1/2) 'gefixeerd' door de orgaanonafhankelijke Hofmann-eliminatie van cisatracurium besylaat. Als gevolg hiervan is de CL van cisatracurium besylaat afhankelijk van Vd, en als Vd toeneemt (of afneemt), neemt ook de CL toe (Kisor 1999).

Er is weinig bewijs beschikbaar over de farmacokinetiek van cisatracurium bij kinderen (zie tabel 1). De T1/2 van cisatracurium bij kinderen is vergelijkbaar met die bij volwassenen, respectievelijk 22,9 ± 4,5 min en 22-29 min. In vergelijking met volwassenen hebben kinderen een groter distributievolume van cisatracurium (Imbeault 2006; Philips 1995; KNMP). Een toename van de Vd is consistent met het feit dat het extracellulaire vloeistofvolume relatief hoog is bij pasgeborenen en jonge kinderen.

De Vd en CL zijn hoger bij kinderen <2 jaar dan bij kinderen tussen 2 - 5 jaar. Verder is gebleken dat jonge kinderen een kortere aanvangstijd hebben, een langere spierblokkeerduur en hoge hoeveelheden cisatracurium in hun skeletspieren. Dit is begrijpelijk omdat de neuromusculaire juncties nog niet volledig ontwikkeld zijn, waardoor het aantal receptoren dat toegankelijk is voor cisatracurium om zich aan te binden in de motorische eindplaten beperkt is. Cisatracurium kan zich daarom ophopen bij de motorische eindplaten, wat het metabolisme van het geneesmiddel zou remmen (Yihui 2012; Wei-Jia 2017; Guo 2015).

Het is bekend dat hypothermie de neuromusculaire blokkade beïnvloedt en in het algemeen de gevoeligheid voor en de effecten van niet-depolariserende middelen verhoogt. Zuigelingen en kinderen die onderkoelde cardiopulmonaire bypass (CPB) ondergaan, vertonen een afname in CL, wat verwacht kan worden gezien de temperatuurafhankelijke Hofmann-eliminatie (Withington 2000 en 2011).

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Label dosisadvies Kinderformularium

<1 mnd: off-label
≥ 1 mnd: On-label

Toon SmPC tekst Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Intubatie:
> 1 mnd-12 jaar: 0,15 mg/kg in 5-10 sec
Verslapping van de skeletspieren:
< 2 jaar: 0,03 mg/kg/dosis (onder opiaatanesthesie)
2-12 jaar: 0,02 mg/kg/dosis bolus OF onderhoudsdosering aanvankelijk 0.003 mg/kg lich.gewicht per minuut, na een initiële periode van stabilisatie van het neuromusculaire block is bij de meeste patiënten 0.001-0.002 mg/kg lich.gewicht per minuut voldoende om het block te handhaven.
> 12 jaar: 0,03 mg/kg/dosis OF onderhoudsdosering aanvankelijk 0.003 mg/kg lich.gewicht per minuut, na een initiële periode van stabilisatie van het neuromusculaire block is bij de meeste patiënten 0.001-0.002 mg/kg lich.gewicht per minuut voldoende om het block te handhaven.

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Inj.vlst. (als dibesilaat) 2 mg/ml

Overige info toediening/beschikbaarheid

Informatie over geneesmiddeltekorten

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Doseringen

Neuromusculaire blokkade
Intraveneus Premature neonates Zwangerschapsduur < 37 weken ^{[20] [21] [22]} Startdosering: 0,15 mg/kg/dosis, bolus. BIj intubatie volstaat de startdosering (bolus).. Onderhoudsdosering: 0,04 - 0,18 mg/kg/uur, continu infuus. Titreer onderhoudsdosis op basis van de Train of Four (TOF) test Geef voorafgaand aan elke dosisophoging een nieuwe oplaaddosis van 0,15 mg/kg/dosis , bolus . a terme neonaat ^{[20] [21] [22]} Startdosering: 0,15 mg/kg/dosis, bolus. BIj intubatie volstaat de startdosering (bolus).. Onderhoudsdosering: 0,04 - 0,18 mg/kg/uur, continu infuus. Titreer onderhoudsdosis op basis van de Train of Four (TOF) test Geef voorafgaand aan elke dosisophoging een nieuwe oplaaddosis van 0,15 mg/kg/dosis , bolus . 1 maand tot 18 jaar ^{[1] [10] [11] [12] [13] [14]} Startdosering: 0,15 mg/kg/dosis, bolus. BIj intubatie volstaat de startdosering (bolus).. Onderhoudsdosering: 0,04 - 0,18 mg/kg/uur, continu infuus. Titreer onderhoudsdosis op basis van de Train of Four (TOF) test Geef voorafgaand aan elke dosisophoging een nieuwe oplaaddosis van 0,15 mg/kg/dosis , bolus ALTERNATIEF: Intermitterende onderhoudsdosering: 0.03 mg/kg/dosis, bolus. Herhaal zo nodig op basis van de Train of Four (TOF) test .

Neuromusculaire blokkade

Intraveneus
- Premature neonates Zwangerschapsduur < 37 weken
  ^{[20]
  
  [21]
  
  [22]}
  - Startdosering: 0,15 mg/kg/dosis, bolus. BIj intubatie volstaat de startdosering (bolus)..
  - Onderhoudsdosering: 0,04 - 0,18 mg/kg/uur, continu infuus.
    - Titreer onderhoudsdosis op basis van de Train of Four (TOF) test
    - Geef voorafgaand aan elke dosisophoging een nieuwe oplaaddosis van 0,15 mg/kg/dosis , bolus
    .
- a terme neonaat
  ^{[20]
  
  [21]
  
  [22]}
  - Startdosering: 0,15 mg/kg/dosis, bolus. BIj intubatie volstaat de startdosering (bolus)..
  - Onderhoudsdosering: 0,04 - 0,18 mg/kg/uur, continu infuus.
    - Titreer onderhoudsdosis op basis van de Train of Four (TOF) test
    - Geef voorafgaand aan elke dosisophoging een nieuwe oplaaddosis van 0,15 mg/kg/dosis , bolus
    .
- 1 maand tot 18 jaar
  ^{[1]
  
  [10]
  
  [11]
  
  [12]
  
  [13]
  
  [14]}
  - Startdosering: 0,15 mg/kg/dosis, bolus. BIj intubatie volstaat de startdosering (bolus)..
  - Onderhoudsdosering: 0,04 - 0,18 mg/kg/uur, continu infuus.
    - Titreer onderhoudsdosis op basis van de Train of Four (TOF) test
    - Geef voorafgaand aan elke dosisophoging een nieuwe oplaaddosis van 0,15 mg/kg/dosis , bolus
    - ALTERNATIEF: Intermitterende onderhoudsdosering: 0.03 mg/kg/dosis, bolus. Herhaal zo nodig op basis van de Train of Four (TOF) test
    .

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Er zijn geen gegevens bekend over doseeraanpassing bij nierfunctiestoornissen.

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Bijwerkingen bij kinderen

Cisatracurium wordt goed verdragen bij kinderen. Bij doses die klinisch relevant zijn, werden geen significante hemodynamische effecten of slechts kleine en verwaarloosbare hemodynamische effecten waargenomen. Bovendien waren er geen aanwijzingen voor het vrijkomen van histamine. Cisatracurium kan vernauwing van kleinere luchtwegen veroorzaken. Deze veranderingen waren echter mild en klinisch niet detecteerbaar (Odetola 2002; Burmester 2005; ShangGuan 2008; Meretoja 1996 ).

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Vaak (1-10%): bradycardie, hypotensie.

Soms (0,1-1%): bronchospasmen. Overmatig blozen. Huiduitslag.

Zeer zelden (< 0,01%): (ernstige) anafylactische reactie (incl. anafylactische shock). Spierzwakte, myopathie (bij intensivecare-patiënten); zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Meld hier

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Contraindicaties bij kinderen

Contra-indicatie algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

overgevoeligheid voor (cis)atracurium;
overgevoeligheid voor benzeensulfonzuur.

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Monitor de neuromusculaire functie. De werkingsduur voor spierverslappers is dusdanig variabel dat voor extubatie relaxatiemeting overwogen dient te worden en het effect zo nodig te antagoneren.

Bij kinderen met obesitas wordt het ideale lichaamsgewicht aanbevolen bij het berekenen van de dosis cisatracurium in plaats van het totale lichaamsgewicht (Ross 2015).

Kruisovergevoeligheid – ook uit andere groepen – is mogelijk. Dit kan gebaseerd zijn op de hulpstoffen maar ook op de werkzame stof. Advies is om bij een vermeende allergische reactie op een spierverslapper een kinderallergoloog te consulteren en met het verzoek tevens te testen op veiligheid van alternatieve spierverslappers.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Wees voorzichtig bij overgevoeligheid voor andere neuromusculaire blokkers (NMBA's), aangezien een hoog percentage van kruisovergevoeligheid (> 50%) tussen de verschillende NMBA's is gemeld. Bij bekende overgevoeligheid voor atracurium, zie de rubriek Contra-indicaties.

Patiënten met neuromusculaire aandoeningen zoals myasthenia gravis vertonen een sterk toegenomen gevoeligheid voor niet-depolariserende NMBA's, waardoor een verlaagde aanvangsdosis van toepassing is;

Toediening als een snelle bolusinjectie (in 5–10 s) aan volwassen met een ernstige cardiovasculaire aandoening (NYHA-klasse I-III) die een coronaire bypassoperatie ondergaan, laat geen significante cardiovasculaire effecten zien bij doseringen t/m 0,4 mg/kg. De gegevens betreffende doseringen hoger dan 0,3 mg/kg zijn echter beperkt. Cisatracurium is niet onderzocht bij kinderen die hartoperaties ondergaan.

Wees voorzichtig bij ernstige verstoringen van het zuur-base-evenwicht en/of de elektrolytenbalans omdat deze de gevoeligheid voor NMBA's zowel kunnen vergroten als verkleinen.

Convulsies en spierzwakte en/of myopathie zijn gemeld bij IC-patiënten die atracurium ontvingen, echter er is geen relatie gevonden met atracurium of de metaboliet laudanosine (ook een metaboliet van cisatracurium). Deze patiënten hadden gewoonlijk één of meer predisponerende factoren voor convulsies (zoals schedeltrauma, cerebraal oedeem, virale encefalitis, hypoxische encefalopathie, uremie). Spierzwakte en/of myopathie zijn gemeld na langdurige toediening van spierverslappers aan ernstig zieke IC-patiënten waarbij het merendeel gelijktijdig corticosteroïden kreeg. Ook de onderliggende ziekte of andere geneesmiddelen kunnen echter een rol spelen in het optreden van spierzwakte.

Een verminderde nier- of leverfunctie beïnvloedt de werkingsduur waarschijnlijk niet; de duur van de neuromusculair blokkerende werking is niet afhankelijk van hepatisch of renaal metabolisme en uitscheiding door lever of nier.

Er zijn geen onderzoeksgegevens bij:

toepassing bij bekende gevoeligheid voor maligne hyperthermie. Cisatracurium veroorzaakt geen maligne hyperthermie bij daarvoor gevoelige dieren.
operatieve ingrepen onder hypothermische condities (25–28° C). Houd er rekening mee dat de infusiesnelheid die vereist is om voldoende spierrelaxatie te handhaven onder deze omstandigheden significant lager zal zijn.
patiënten met brandwonden (bij > 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak). Houd er rekening mee dat er zich bij dergelijke patiënten resistentie voor niet-depolariserende NMBA's kan ontwikkelen; hogere doses kunnen nodig zijn en de werkingsduur kan korter zijn.

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

Interacties algemeen perifeer werkende spierrelaxantia:

Niet beoordeeld:
Niet-depolariserende spierrelaxantia

Afname effect: de neuromusculaire blokkade kan worden geantagoneerd door cholinesteraseremmers, zoals neostigmine. Dit kan ook optreden bij centraal werkende cholinesteraseremmers, zoals donepezil en rivastigmine.

De neuromusculaire blokkade kan worden verminderd door carbamazepine en fenytoïne.

Toename effect: aminoglycosiden, colistine en polymyxine B hebben zelf een neuromusculair blokkerende werking en kunnen de neuromusculaire blokkade versterken.

Inhalatie-anesthetica, zoals isofluraan en sevofluraan, esketamine, kinine, kinidine, chloroquine, corticosteroïden, magnesiumzouten (parenteraal) en voorafgaande toediening van suxamethonium kunnen de neuromusculaire blokkade versterken.

Als suxamethonium na een niet-depolariserende stof wordt toegediend, kan zowel versterking als verzwakking van de neuromusculaire blokkade optreden.

Diuretica, zoals furosemide, kunnen het effect versterken of verzwakken.

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

CHOLINEDERIVATEN
	Suxamethonium	M03AB01

OVERIGE KWATERNAIRE AMMONIUMVERBINDINGEN
	Atracurium Tracrium	M03AC04
	Mivacurium Mivacron	M03AC10
	Rocuronium Esmeron	M03AC09
	Vecuronium	M03AC03

OVERIGE PERIFEER WERKENDE SPIERRELAXANTIA
	Botulinetoxine A Botox, Dysport, Xeomin	M03AX01

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Referenties

Aspen Pharma Trading Limited, SmPC Nimbex (RVG 19471/19472) 08-02-2023, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
Kisor DF, et al, Clinical pharmacokinetics of cisatracurium besilate., Clin Pharmacokinet, 1999, 36(1), 27-40.
Imbeault K, et al, Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a 0.1 mg/kg dose of cisatracurium besylate in children during N2O/O2/propofol anesthesia, Anesth Analg., 2006, 102(3):, 738-43
Phillips L,et al, Population pharmacokinetics/pharmacodynamics (PK/PD) of 51W89 in healthy pediatric patients [abstract]., Clin Pharmacol Ther , 1995, 57, 213
Yihui L, et al, Pharmacokinetics of cisatracurium in children of different ages., Chinese Journal of Anesthesiology, 2012, 32, 51-
Wei-Jia H, et al, Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cisatracurium in children undergoing cleft lip or cleft palate repair surgery., Chinese Journal of Pharmacology and Toxicology, 2017, 1021-1022, 2017
Guo J, et al, Age and the neuromuscular blockading effects of cisatracurium., Int J Clin Exp Med., 2015, 8(9), 16664-9
Withington DE, et al, Cisatracurium pharmacokinetics and pharmacodynamics during hypothermic CPB in infants., Paediatr Anaesth, 2000, 10(6), 695
Withington D, et al, Cisatracurium pharmacokinetics and pharmacodynamics during hypothermic cardiopulmonary bypass in infants and children., Paediatr Anaesth, 2011, 21(3), 341-613
Brandom BW, et al , Effects of cisatracurium in children during halothane-nitrous oxide anesthesia., J Clin Anesth, 1998, 10(3), 195-9
ShangGuan W, et al, Clinical pharmacology of cisatracurium during nitrous oxide-propofol anesthesia in children, J Clin Anesth, 2008, 20(6), 411-4
Meretoja OA, et al, Cisatracurium during halothane and balanced anaesthesia in children, Paediatr Anaesth, 1996, 6(5), 373-8
Taivainen T, et al., The safety and efficacy of cisatracurium 0.15 mg.kg(-1) during nitrous oxide-opioid anaesthesia in infants and children., Anaesthesia, 2000, 55(11), 1047-51
Tobias JD., A prospective evaluation of the continuous infusion of cis-atracurium for neuromuscular blockade in the pediatric intensive care unit patient: efficacy and dosage requirements., Am J Ther, 1997, 4(9-10), 287-90
Ross EL, et al., Development of recommendations for dosing of commonly prescribed medications in critically ill obese children, Am J Health Syst Pharm, 2015, 72(7), 542-56
Informatorium Medicamentorum, Interacties, Geraadpleegd 24 okt 2023
Zorginstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 24 okt 2023
de Ruiter J, et al, Dose-response relationship and infusion requirement of cisatracurium besylate in infants and children during nitrous oxide-narcotic anesthesia, Anesthesiology, 2001, 4(5), 790-2
Yang CI, et al , The effect of cisatracurium and rocuronium on lung function in anesthetized children, Anesth Analg, 2013, 117(6), 1393-400
Odetola FO, et al , Cisatracurium infusion for neuromuscular blockade in the pediatric intensive care unit: A dose-finding study. , Pediatr Crit Care Med., 2002, 3(3), 250-4
Burmester M, et al, Randomised controlled trial comparing cisatracurium and vecuronium infusions in a paediatric intensive care unit., Intensive Care Med, 2005, 31(5), 686-92
Dickerson RN, et al. , Gastric feeding intolerance in critically ill patients during sustained pharmacologic neuromuscular blockade. , Nutr Clin Pract., 2023, 38(2), 350-9
Dorismond C,et al. , Wide range of perioperative drugs and doses used in inguinal hernia repairs for premature infants., J Perinatol., 2021, 41(3), 577-81
Fodale V,et al., Perinatal neuroprotection by muscle relaxants against hypoxic-ischemic lesions: is it a possible hypothesis?, J Matern Fetal Neonatal Med, 2005, 18(2), 133-6

Nog geen tweede medicijn geselecteerd.
Druk op ‘geneesmiddelen’ en vervolgens op om een geneesmiddel toe te voegen aan deze kolom.

Wijzigingen

04 juli 2024 16:00: De beschikbare wetenschappelijke literatuur over de toepassing van cisatracurium bij neonaten is beoordeeld in het kader van het NEODOSE project. Dit heeft geleid tot de toevoeging van een doseeradvies voor premature en a terme neonaten.
14 november 2023 17:21: De beschikbare wetenschappelijke literatuur over de toepassing van cisatracurium bij kinderen is beoordeeld. Dit heeft geleid tot een aanpassing van het doseeradvies waarbij het huidige onderscheid in aparte indicaties tussen intubatie en onderhoud van de anaesthesie is komen te vervallen. Daarnaast is het onderscheid voor verschillende leeftijdsgroepen vervallen. Verder zijn PK data toegevoegd.